メールによる予約申し込み

「メールによる予約申し込み」フォームです。
メールでのご予約は、下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
「確認画面へ」をクリックした後の【確認ページ】で、「送信する」ボタンをクリックすることでデータが送信されます。
ご予約の成立は、当クリニックより改めて確認のご連絡を差し上げる事で完了いたします。
尚、自動返信のメールはご予約の確定ではございませんので、ご注意下さい。


メールによる予約申し込みフォーム

ご連絡先について

お名前
必須

郵便番号
必須

ご住所1
必須

都道府県・市区町村・番地

郵便番号ご入力後、一部自動で表示されます。)


ご住所2

アパート・マンション・部屋番号
上記以降の住所を、ご入力ください。)


お電話番号(自宅)

必須

固定電話がない方は、携帯電話番号をご入力ください。


- -

お電話番号(携帯)

日中にご連絡が取れる電話番号をご入力ください。


- -

メールアドレス
必須

ご確認用メールアドレス
必須

コピー&ペーストしないで再入力してください。


受診される方について

受診される方

必須

お名前(受診される方)

お申込みされている方と異なる場合にご記入下さい。


生年月日 年 

月 日 
ご年齢
性別
現状

予約を希望される日時を、ご希望順に入力してください。

 

  • 希望するご予約日を、3つまでお選びください。
  • スケジュールを確認しまして、診療日をメールにてご連絡させていただきます。
  • 診療日時については、こちらをご確認ください。

 

第一希望日時

必須

西暦年 月 日  時~ 

第二希望日時

必須

西暦年 月 日  時~ 

第三希望日時

必須

西暦年 月 日  時~ 

相談されたい内容(複数に✔でも大丈夫です)

相談されたい項目

必須

具体的な内容

もしよろしければ具体的にお書き下さい

(注)統合失調症・躁うつ病(双極性Ⅱ型を含む)・発達障害・人格障害・アルコール依存・薬物依存・触法精神障害に関する疾患は専門ではないため、お受けできませんので、あらかじめご了解下さい。

(医師は守秘義務がありますのでこの情報が外部に漏れることはありません。)

 

 




 

診療時間Schedule

<!–診療時間 本文–>

<table>
<tbody>
<!–曜日–>
<tr class="fast">
<td class="left">診療受付時間</td>
<td>月曜日</td>
<td>火曜日</td>
<td>水曜日</td>
<td>木曜日</td>
<td>金曜日</td>
<td>土曜日</td>
<td>日曜日</td>
</tr>
<!–時間–>
<!–午前–>
<tr>
<td class="left">午前(9時〜12時)</td>
<td>○</td>
<td>○<span>*</span></td>
<td>○<span>*</span></td>
<td>○</td>
<td>○<span>*</span></td>
<td>活動</td>
<td>活動</td>
</tr>
<!–午後–>
<tr>
<td class="left">午後(14時〜19時)</td>
<td>○</td>
<td>活動</td>
<td>活動</td>
<td>○</td>
<td>往診</td>
<td>活動</td>
<td>活動</td>
</tr>
</tbody>
</table>

<!–備考–>
<p class="line-height"><img src="http://binakoko.com/wp/wp-content/uploads/2016/02/053.gif">   <span>*</span>火・水・金曜日のお電話でのお問い合わせは、午前10時からとなります。</p>
<p class="line-height"> (新患の受け付けは電話では行っておりません)</p>
<p class="line-height"><img src="http://binakoko.com/wp/wp-content/uploads/2016/02/053.gif">「○」がない場合でも診察できる可能性がありますのでお問い合わせ下さい。</p>
<p class="line-height"><img src="http://binakoko.com/wp/wp-content/uploads/2016/02/053.gif">「活動」とは、「心の健康」に関わる公演(講演)活動を指します。</p>
<p class="line-height"><img src="http://binakoko.com/wp/wp-content/uploads/2016/02/053.gif">「往診」とは、クリニックに来られないケースに出向きます。</p>
<p class="line-height"> (別途往診料がかかります)</p>